Ik ben aangesloten bij brancheorganisatie solopartners voor zzp-ers in de zorg.
Mijn cliënten kunnen hier terecht voor een onafhankelijke klachtenregeling.
Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact met mij op.
Formulieren die ik gebruik in mijn praktijk vindt u hieronder.
Toestemmingsverklaring tot delen van informatie
Verklaring van geen bezwaar informatie delen met derden
Het delen van informatie wordt indien mogelijk altijd voorafgaand met u besproken.
Hierbij verleent ondergetekende, cliënt (dan wel de wettelijk vertegenwoordiger):
Naam :
Geboortedatum :
Burgerservicenummer :
Toestemming*/geen toestemming* aan zorgaanbieder: Wijs met Loes,
om gegevens bij de volgende instanties op te vragen, dan wel deze te verstrekken:
O Hoofdzorgaanbieder Alliade GGZ/At Home First
O Huisarts
Naam praktijk/huisarts : …………………………………………………………………….
Adres : …………………………………………………………………….
Postcode+woonplaats : …………………………………………………………………….
Telefoonnummer : …………………………………………………………………….
O Politie ………………………………………………………. naam:………………………………………………………
O GGZ…………………………………………………………… naam:……………………………………………………..
O Gemeente/WMO………………………………………………….
O Centrum voor Jeugd en Gezin
Centrum voor Jeugd en Gezin in (plaats): ..………………………………………………………………..
O Consultatiebureau……………………………………. naam:………………………………………………………..
O School…………………………………………………….… naam:……………………………………………………….
O Andere instantie(s) nl: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NB: Rapportage mag per door Wijs Met Loes per beveiligde mail verzonden worden.
Deze toestemming vormt onderdeel van het privacyverklaring als verstrekt bij de intake d.d.
Datum Plaats
…………………………………………. ……………………………………………………………
Handtekening
cliënt
………………………………………… ……………………………………………………………..
Zonder uw schriftelijke toestemming zullen wij GEEN informatie delen met derden. (AVG/BW 7:457 )